Un error terrorífico - REGIÓ 7

Regió 7 - 06/08/2009

La mort de Ryan, poc després de la mort de la seva mare per la grip A, a conseqüència de l’administració per via venosa d’una alimentació enteral ha omplert planes senceres del diaris del nostre país. La mort d’un esser estimat es sempre un tràngol difícil per als familiars, fet agreujat en aquest cas per les circumstàncies en que s’ha produït. Però ni el batibull del medis de comunicació ni el dolor són una bona eina per a evitar els errors en el context sanitari ja que ni aquest és l’ únic error ni tampoc l’ únic que causa la mort d’un pacient.

Tenim al nostre país uns bons professionals que fan que la nostra medicina estigui a l’alçada de qualsevol país del nostre entorn. Però com a totes les activitats humanes les condicions de treball, els medis per realitzar-lo i les circumstàncies personals poden fer que les coses no surtin de la forma desitjada i, per tant,  cal reconèixer que cometem errors, cal analitzar les causes i cal posar els medis per que aquests no és tornin a produir.

“Un terrorífic error”. Amb aquestes desafortunades paraules va definir el gerent de l’Hospital Gregorio Marañón la causa de la mort del nadó Ryan.  Dic desafortunades per que va buscar la solució més fàcil i la més errònia per prevenir-ne de nous i que és fer  caure tota la responsabilitat sobre la persona que va administrar l’alimentació.  Jo només tinc informació de la premsa però em pregunto si el “terrorífic  error” no és que una persona que no ha estat mai a una UCI quedi sola per fer les coses, o que les sondes d’alimentació endovenosa i enteral siguin iguals, o pensar que una infermera pot cobrir qualsevol plaça en qualsevol especialitat sense formació prèvia, o bé la pressió assistencial que pateixen els professionals.

No tots els errors són tant desafortunats com aquest. Alguns no provoquen cap dany ni trastorn al pacient, altres provoquen un allargament de la estada hospitalària o seqüeles de major o menor gravetat. Cal tenir-los tots presents i saber que només podrem disminuir la seva incidència si som capaços de canviar les circumstàncies en que es produeixen amb un sistema que afavoreixi la comunicació, registre i anàlisi dels errors creant una nova cultura basada en la fiabilitat (a fi de propiciar la confiança dels ciutadans i els professionals en la gestió del registre), l’efectivitat (prenent sense dilació les mesures necessàries per evitar que és tornin a repetir) i la justícia (en el tractament dels errors involuntaris i en la reparació del dany). És responsabilitat de la direcció del centres sanitaris l’existència d’una comissió clínica autònoma encarregada de l’anàlisi dels incidents, la seva qualificació i la proposta de les mesures preventives.

Cal dir també que els professionals sanitaris no volen perjudicar els seus pacients i que quan és produeix un error sempre hi han tres víctimes: el pacient, els seus familiars i el professional sanitari. Culpabilitzar el professional que ha comés un error involuntari, ni serveix per solucionar el dany fet ni evitarà que altres errors similars es tornin a presentar, ja que en la major part dels cassos els errors no són  deguts a un factor personal aïllat ni tampoc a una falta de formació.

“El terrorífic error” no és el que deia el gerent del Gregorio Marañón.  L’error es no reconèixer que hi ha errors i que o bé es creen el mecanismes necessaris per a la seva prevenció o aquests és continuaran produint amb el conseqüent dany per a pacients i professionals sanitaris.

Andreu García Aznar
Metge