UNESCO Chair in Bioethics

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Blog "As we used to say..."

This blog makes easily available articles published by several members of the Bioethics & Law Observatory (OBD) almost 15 years ago, but that we believe are still relevant today.

  • Artículo "Políticas Científicas", por María Casado

    Columna escrita por María Casado y publicada en el periódico El Periódico el día 29 de agosto de 2004. La Dra. María Casado es directora del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) y del Máster en Bioética y Derecho, así como titular de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.

    Los investigadores están poniendo de manifiesto la necesidad de reformar con detenimiento la política científica de los países de la UE para poder ocupar el liderazgo que potencialmente le correspondería.

    La ciencia europea seguirá a la zaga de la estadounidense mientras los fondos que se destinen a la investigación sean tan significativamente menores como hasta ahora. Por otra parte, los gobiernos buscan rentabilizar rápidamente los escasos recursos económicos públicos que dedican a la investigación y dan prioridad a la ciencia aplicada. Dado que los beneficios de la ciencia básica se producen a medio y largo plazo, ésta suele quedar lejos de los intereses de esos políticos que, de forma miope, buscan utilidad inmediata.

    Existe, además, otro problema, frecuentemente oculto, pero que los datos se empeñan tenazmente en constatar: la escasez de mujeres investigadoras y biotecnólogas en los puestos altos del escalafón científico y en los lugares de decisión, pese a la enorme presencia femenina existente en la base de la pirámide académico-científica.

    No es preciso decir que, si esa es la realidad europea, en nuestro país la situación es aún más lamentable por más que prediquemos nuestras excelencias.


    Columna escrita per María Casado i publicada en el diari El Periódico el dia 29 d'agost de 2004. La Dra. María Casado és directora de l'Observatori de Bioètica i Dret (OBD) i del Màster en Bioètica i Dret, així com titular de la Càtedra UNESCO de Bioètica de la Universitat de Barcelona.

    Els investigadors estan posant de manifest la necessitat de reformar amb deteniment la política científica dels països de la UE per poder ocupar el lideratge que potencialment els correspondria.

    La ciència europea anirà sempre al darrere de la nord-americana mentre els fons que es destinin a la investigació siguin tan significativament menors com fins ara. Per altra banda, els governs busquen rendibilitzar ràpidament els escassos recursos econòmics públics que dediquen a la investigació i donen prioritat a la ciència aplicada. Atès que els beneficis de la ciència bàsica es produeixen a mig i llarg termini, aquesta sol quedar lluny dels interessos d'aquells polítics que, de forma miop, busquen la utilitat immediata.

    A més a més, hi ha un altre problema, sovint ocult, però que les dades s'entossudeixen tenaçment a constatar: l'escassetat de dones investigadores i biotecnòlogues en els llocs més alts de l'escalafó científic i als llocs de decisió, malgrat l'enorme presència femenina existent a la base de la piràmide academicocientífica.

    No cal dir que, si aquesta és la realitat europea, al nostre país la situació és encara més lamentable per més que prediquem les nostres excel·lències.

  • Artículo "Selección de sexo", por María Casado

    Columna escrita por María Casado y publicada en el periódico La Vanguardia el día 17 de marzo de 2003. La Dra. María Casado es directora del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) y del Máster en Bioética y Derecho, así como titular de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.

    Los seres humanos han acariciado durante siglos la idea de decidir el sexo de sus descendientes. Buena prueba de ello son la retahíla de medios que el acervo popular ha recogido como favorables para la concepción de varones o de hembras: los conjuros, los ungüentos y pociones, fijar días y posiciones para el coito… La literatura también ha barajado muy sugerentemente la idea: basta leer "El primer siglo después de Beatriz", del Nobel Amin Maaluf, para prendarse de la magia de sus píldoras del escarabajo que convierten a la protagonista en la última mujer sobre la tierra.

    Pero, realmente, en el pasado, la posibilidad de elegir de forma fiable el sexo de los hijos se limitaba al infanticidio y al abandono de los descendientes de sexo no deseado y, más recientemente, al aborto selectivo después de una ecografía. En cambio, hoy en día existen métodos menos drásticos para ello como son la separación de espermatozoides (que se utiliza ya en EE.UU. y Bélgica) y el diagnóstico preimplantatorio (cuyos primeros casos se recogieron en el informe de la European Society of Human Reproduction and Embryology del 2001).

    La elección del sexo de los hijos suscita controversia y la prohibición legal existente está siendo puesta en cuestión. A mi entender, actualmente no es razonable que el Estado prohíba de manera tajante la elección del sexo de los hijos, ya que, generalmente, esta prohibición se configura como una forma de barrera para evitar el fantasma de los hijos a la carta. Más bien constituye una forma de tabú que no se justifica ―en nuestro contexto― por razones reales de peligro ni para el hijo ni para la sociedad. Ni desde el punto de vista demográfico ―frecuentemente invocado― sería un factor que introdujese desequilibrios, ya que los estudios actualmente disponibles señalan que no existe una preferencia definida por ninguno de los sexos, ni en nuestro país ni en los de nuestro entorno.

    LA ELECCIÓN del sexo de los hijos no introduciría desequilibrios

    Si no se utiliza como un sistema de discriminación y los medios usados para efectuarla son proporcionados, la selección de sexo por razones no terapéuticas podría ser admitida, en circunstancias determinadas y siempre cumpliendo requisitos establecidos. El primero de ellos sería suministrar una explicación completa de la técnica ―incluidos los porcentajes de éxito de forma clara― para que el consentimiento de la mujer o de la pareja sea verdaderamente informado y para evitar posibles abusos.

    De los dos métodos hoy disponibles, la selección de espermatozoides es sencilla e inocua y su utilización puede ser considerada ajustada a la finalidad de satisfacer un deseo legítimo, pero no crucial, como es elegir el sexo del futuro nacido. Por el contrario, la selección de sexo mediante selección de embriones es un medio, en principio, desproporcionado para la finalidad buscada; sin embargo, podría aceptarse en algunos supuestos si se verificasen ciertos requisitos que estipular ―como podría ser el caso de fijar la obligación de donar los embriones sobrantes para la reproducción de otras personas―.

    Una sociedad plural y democrática debe ser flexible con aquellas opciones de sus miembros que no impliquen un sacrificio desorbitado para la comunidad. Hay que partir de que son las personas las que eligen y, en este contexto, las elecciones reproductivas pertenecen a los sujetos que pueden efectuarlas de la manera que crean conveniente.


    Comentarios: obd.ub[a]ub.edu
    Última actualización: 15/09/03

  • Artículo "Autonomia i drets humans, també en sanitat", por María Casado

    Columna escrita por María Casado y publicada en el periódico Avui el día 04 de marzo de 2004. La Dra. María Casado es directora del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) y del Máster en Bioética y Derecho, así como titular de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.

    El reconeixement dels drets de les persones s’adreça a establir parcel·les de llibertat cada cop més grans per als subjectes i no és estrany que també sigui així en el món sanitari. Els drets dels pacients són l’eix de les relacions assistencials i les cartes dels drets dels pacients s’han consolidat com a eines imprescindibles.

    Quan fa dos-cents anys de la mort de Kant, el reconeixement de l’autonomia de les persones s’estén a nous camps. Ara s’endinsa en el terreny de la sanitat i comporta importants canvis en un context en què la despersonalització i la massificació han contribuït al deteriorament d’un model tradicionalment regit pel principi de beneficència. Naturalment, el moviment en favor de l’autonomia de les persones és quelcom que  transcendeix en món de la sanitat: es constitueix en el rumb general civilitzador i és el senyal de maduresa de persones i societats. De l’heteronomia a l’autonomia.

    Necessàriament és així en el terreny  de l’ètica, però també en el del dret i la política. El dret al  vot, la llibertat de residència, de pensament i d’expressió, d’elecció de parella... El  reconeixement dels drets de les persones s’adreça a establir parcel·les de llibertat cada cop  és grans per als subjectes i no és estrany que també sigui així en el món sanitari.

    L’ordenació cap a l’autonomia dels pacients i la reivindicació d’una sanitat equitativa per a tots els ciutadans constitueixen els puntals sobre els quals s’han alçat els grans canvis de la sanitat. Alhora, l’aplicació de la biotecnología ―i el consegüent auge de les ciències biomèdiques― ha donat pas a transformacions importants que han qüestionat els objectius usuals de la  medicina. Tradicionalment l’escolàstica es referia a la “finalitat de les coses” per valorar l’actuació d’institucions ―com per exemple la universitat, els hospitals o, d’una manera més general, l’ensenyament o la medicina―; per una vegada no estaria de més seguir el seu mètode i valorar l’activitat sanitària en funció de la seva adequació a l’assoliment dels seus objectius. Es tractaria d’utilitzar la doble consideració de principis i de finalitats, acceptant com a principis els drets humans i utilitzant els objectius de la medicina i el concepte de salut com a eina de valoració, des d’un punt de vista finalístic. La finalitat més notòria de la medicina és la de salvar vides. No obstant això, la biomedicina pot avui dilatar la vida en circumstàncies que qüestionen si és desitjable allargar la vida a qualsevol preu. Una altra de les finalitats característiques de l’activitat mèdica és promocionar i mantenir la salut, però els seus límits també han de ser revisats perquè la demanda sanitària creix sense límits i la salut sempre és susceptible de millora.

    Tampoc el clàssic objectiu de calmar el dolor i el patiment roman incòlume, perquè l’èmfasi en el tractament de les malalties psíquiques i el paper dels fàrmacs en la felicitat plantegen dilemes ètics, econòmics i polítics. Es tracta, doncs, de qüestions que afecten el principi d’autonomia i el binomi beneficència ―no maleficència i en què la justícia es configura com a rerefons del debat.

    Per altra banda, la generalització de la definició de salut de l’Organització Mundial de la Salut ha donat pas a transformacions importants en l’entorn sanitari. Si reconeixem com a salut “l’estat de complet benestar físic, psíquic i social”, la conseqüència immediata és que sigui precisament el subjecte qui estableixi quina és la seva salut. L’abast d’aquest canvi de plantejament encara no s’ha acabat de manifestar, però la primera de totes les conseqüències ―la més evident i la més revolucionària en el món sanitari― ha estat desplaçar el centre de decisió del metge al pacient: de la beneficència a l’autonomia.

    Si bé s’ha d’advertir que l’autonomia de les relacions sanitàries és lluny d’haver-se consolidat, l’anàlisi i l’atenció als aspectes bioètics en l’actuació diària genera hàbits de bona praxi i  consens sobre els valors que s’han de promoure i respectar. Sobre aquest context, els drets humans es constitueixen en el primer criteri inspirador de qualsevol normativa, tant jurídica com ètica, perquè propicien el respecte a la llibertat, a la igualtat i a la dignitat dels éssers humans.

    Per això, el criteri ètic-jurídic idoni és anar al marc que proporcionen, que ha evolucionat al llarg de la història de manera que el seu contingut s’ha anat ampliant pas a pas. Així, és obvi que les noves possibilitats de violació dels drets humans requereixen que les declaracions de caràcter general siguin completades a través de convenis i regulacions específics com el Conveni per a la Protecció dels Drets Humans i de la Dignitat de l’Ésser Humà respecte a les Aplicacions de la Biologia i la Medicina, propiciat pel Consell d’Europa i vigent al nostre país, i la Declaració Universal sobre el Genoma Humà, elaborat sota els auspicis de la UNESCO.

    Els drets dels pacients són l’eix de les relacions assistencials i les cartes de drets dels pacients i usuaris s’han consolidat com a eines per garantir el respecte a l’autonomia i llibertat del  pacient, a la intimitat i la confidencialitat, la protecció en investigació i el correcte  funcionament dels serveis assistencials.

    És de la més gran importància el dret a ser informat i a escollir entre les diferents opcions disponibles, o consentiment informat.

    La tendència general s’adreça cap a la més gran acceptació dels efectes de l’autonomia. Això és el que passa amb l’admissió de decisions prèvies i la presa en consideració de la voluntat dels menors, segons el grau de maduresa. Així es reconeix en els textos normatius més recents, com la llei sobre els drets d’informació i autonomia del pacient i documentació clínica, i en la Carta de Drets Fonamentals de la Unió Europea.

    En els últims temps s’està consolidant un canvi cultural important: des dels pilars de la llibertat la responsabilitat s’orienta a assegurar el més gran respecte a la dignitat de les persones. Certament, hi ha transformacions en el món de la sanitat de les quals encara no s’ha pres plena consciència.

  • Artículo "Los límites difusos de la enfermedad", por María Casado

    Columna escrita por María Casado y publicada en El Periódico el día 11 de junio de 2006. La Dra. María Casado es directora del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) y del Máster en Bioética y Derecho, así como titular de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.

    En el pasado número de PLoS Medicine (PLoS Medicine April 2006 , Volume 3, Issue 4, e189, www.plosmedicine.org) diversos trabajos analizaban la tendencia creciente a transformar a las personas sanas en enfermas. Diversos autores de reconocido prestigio volvían a poner sobre la mesa un problema sobre el que en los últimos años insisten los expertos en libros y revistas  científicos rigurosos: el márketing incentiva la medicalización de la vida, convierte en enfermedades procesos normales del devenir de la existencia y vuelve a definir la enfermedad de forma que el número de potenciales afectados aumenta y ―con esa ampliación de los  mercados― crece exponencialmente la venta de productos farmacéuticos.

    Este cambio no es inocente y se apoya en la fe en la omnipotencia del avance científico ―que nos lleva a creer ciegamente en la utopía de que toda enfermedad, o mera molestia, encuentra remedio en una pastilla― y en la misma vulnerabilidad humana.

    Buena parte de las campañas sobre temas sanitarios provienen no tanto de los responsables de la salud pública como de las grandes compañías; se está produciendo un proceso en el cual se difuminan las fronteras entre la salud y la enfermedad. La extensión del concepto  enfermedad es un negocio del que son artífices y responsables las compañías farmacéuticas, sus departamentos de mercadotecnia y de relaciones públicas y los medios de comunicación, pero también los médicos y sus sociedades científicas y, naturalmente, los pacientes y las asociaciones de pacientes.

    Crear nuevas enfermedades, aumentar la demanda y conseguir la mayor implantación posible de nuevos medicamentos son prácticas de las que conocemos múltiples ejemplos, pero nos suelen pasar desapercibidas. Cada vez que abrimos el correo electrónico y encontramos montañas de mensajes no deseados, un gran porcentaje de ellos pretende vendernos medicamentos contra la ansiedad, la apatía y, sobre todo, para evitar la disfunción eréctil.

    ESTE ÚLTIMO caso es paradigmático: lo que era una manifestación natural del paso de los años ―la bajada de índices de testosterona― se convierte en una enfermedad contra la que hay remediosmilagrosos que, además de dar potencia viril, venden la subjetiva eterna juventud. Poco importa que no sepamos si ese descenso natural es una defensa contra el cáncer de próstata o si desconocemos sus efectos secundarios, si podemos comprar la felicidad en un bote. De esta manera se medicalizan los estados de ánimo.

    Un acuerdo de expertos puede subir o bajar los porcentajes según los cuales se mide le  colesterol, por ejemplo, y convertir así en susceptibles de tratamiento a cientos de miles de ciudadanos antes sanos. La publicidad se dirige a los médicos, pero también a los pacientes, ya que las novedades deben implantarse en el mercado lo más rápidamente posible. Se multiplican las reuniones informativas y los congresos médicos con el señuelo de la formación continua de los profesionales sanitarios ―proporcionada y promocionada por el mismo que vende el producto― e, incluso, se hace publicidad en los medios de comunicación.

    Necesitamos normas éticas y jurídicas estrictas para evitar la ‘medicalización’ de la sociedad.

    La industria farmacéutica es uno de los negocios más rentables que existen, pero hoy requiere de una comercialización agresiva de sus productos, que no surgen siempre por estrictas necesidades sociales. La publicidad y la comercialización en salud deberían ajustarse a normas éticas muy estrictas y ―por qué no decirlo― normas jurídicas más eficaces. No obstante,  actualmente es difícil distinguir la información de la promoción, y frecuentemente resultan patentes los sesgos y los conflictos de intereses involucrados en este sector.

    Cada vez se multiplican en mayor medida las relaciones de dependencia entre las publicaciones, los congresos y las compañías. Tanto es así que los editores de importantes revistas científico-médicas internacionales, como New England Journal of Medicine, afirman que es difícil encontrar revisores independientes para sus artículos (M. Angell, 2004, Over and above: Excess in the pharmaceutical industry, CMAJ 171: 1451). Lo que no resulta extraño, puesto que diversos expertos han sido demandados judicialmente al atreverse a poner de manifiesto supuestos efectos adversos de determinados fármacos, incluso cuando lo han hecho en revistas especializadas.

    ENTRE nosotros, ese fue el caso de Merck, Sharp & Dohme de España contra el doctor Joan-Ramon Laporte, en el 2004, demanda que fue desestimada por el juez. De hecho, este mismo artículo que leen ustedes hoy ha sido sometido a la revisión profesional de mi esposo, que es abogado. Se trata, pues, de una realidad bastante más grave que la confusión entre  enfermedad y aprensión con la que nos hacía reír Molière en su pieza teatral Le malade imaginaire, que, ya en el siglo XVII llevaba a su protagonista, Argan, a querer casar a su hija con un médico como remedio de todos sus males.

  • Artículo "Pociones y medicamentos", por María Casado

    Columna escrita por María Casado y publicada en El Periódico el día 5 de noviembre de 2002. La Dra. María Casado es directora del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) y del Máster en Bioética y Derecho, así como titular de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.

    El ejercicio de la medicina se basa hoy en la utilización del método científico para establecer diagnósticos y evaluar resultados de forma que, en gran medida, la intervención técnica ha substituido a la relación personal. Muchos médicos se han convertido en asépticos técnicos, a costa de la faceta humanística de su profesión. Este territorio lo están cubriendo las terapias alternativas que, en gran parte de los casos, no son medicina sino curanderismo.

    Aceptar medicamentos que no cumplan los requisitos establecidos es, a mi modo de ver, aberrante. El asunto Bio-Bac es la punta del iceberg de una sanidad paralela que mueve millones, no paga impuestos, no supera evaluaciones de ningún tipo y que abusa de la credulidad y la desesperación del ser humano ante la enfermedad.

  • Artículo "¿Hijos 'a la carta'?", por María Casado

    Columna escrita por María Casado y publicada en El Correo el día 24 de marzo de 2003. La Dra. María Casado es directora del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) y del Máster en Bioética y Derecho, así como titular de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.

    Un documento del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) de la Universidad de Barcelona ha devuelto a la actualidad el debate sobre si es o no deseable permitir la selección del sexo de los hijos. Los partidarios argumentan que se trataría de una "decisión responsable". Los detractores cuestionan la eficacia de los métodos y apuntan a una "discriminación del sexo femenino".

    A debate

    En los últimos días se han planteado diversos argumentos a favor de la posibilidad de que los padres puedan seleccionar el sexo de sus hijos. Se apoyan en el principio de que las elecciones reproductivas pertenecen a los sujetos y en la consideración de que el uso de técnicas de reproducción asistida para conseguirlo no tendría consecuencias discriminadoras ni repercusiones demográficas en nuestro contexto. Como coordinadora del documento que ha originado la polémica al cuestionar la taxativa prohibición existente, y dado que nuestros planteamientos  ―que invocan libertad, responsabilidad y proporcionalidad― son de conocimiento público (http://www.bioeticayderecho.ub.edu/es/documento-sobre-seleccion-de-sexo), no insistiré en ellos y dedicaré estas líneas a tratar sobre algunas de las consideraciones en contra más frecuentemente esgrimidas.

    Para determinadas personas la selección de sexo es un primer paso para diseñar un hijo a la carta. Pero es preciso constatar que la selección de sexo no implica manipulación genética alguna sino la simple separación de espermatozoides o de embriones. La prohibición se configura como una barrera innecesaria ―que opera bajo el fantasma del bebé perfecto―, e inefectiva, ya que los caracteres deseables ―como la belleza o la inteligencia― no son sólo genéticos, sino que influyen en ellos el ambiente, la educación e, incluso, la alimentación. Por otro lado, es imposible acordar qué caracteres serían los deseables: ¿qué belleza?, ¿qué inteligencia? Creo que es importante llamar la atención sobre el resurgir del determinismo genético a que asistimos actualmente y que tiene poco de científico.

    Otros sienten que elegir implica ir contra la naturaleza. Lo que plasma una idea de naturaleza ―estática e intangible― desmentida hasta la saciedad por el hecho de que los seres humanos somos naturalmente culturales y, como tales, manipuladores del entorno. Además, incurre en la falacia naturalista (es = debe) y se refuta por la constatación de que la naturaleza no es benéfica en sí misma: como es sabido, el pez grande se come al pequeño ¡tranquilamente!

    La desconfianza que generan las nuevas tecnologías en determinados sectores sociales es producida, frecuentemente, por el recelo que ocasiona el desconocimiento y la duda sobre la capacidad de decisión de las personas sobre sus propias vidas. Pero ya lo decía Kant, ¡atrévete a saber!, ¡atrévete a decidir! Si no asumimos responsablemente nuestras propias decisiones, permaneceremos en la minoría de edad necesitados de tutores ―de eticistas y de leyes― que nos indiquen qué es lo que tenemos que hacer en cada momento.

  • Artículo "¿Pechos o viaje de fin de curso?", por María Casado

    Columna escrita por María Casado y publicada en El Periódico el día 16 de agosto de 2002. La Dra. María Casado es directora del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) y del Máster en Bioética y Derecho, así como titular de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.
     

    Hay adolescentes que piden que se les premie con una operación de estética. Algunas clínicas deben asumir su parte de responsabilidad en ello.

    Cada verano, el final de curso plantea un nuevo dilema a un número creciente de personas: ¿qué premio otorgar por las buenas notas? Antes, los chicos bien pedían a sus padres un viaje; ahora, cada vez son más los que solicitan una operación de estética. Aunque todavía se trate de un fenómeno minoritario, ligado a los sectores que poseen un desahogado nivel económico, plantea algo que merece una cierta reflexión.

    ¿Qué está pasando para que los jóvenes se muestren tan a disgusto con sus propios cuerpos y que ya a los 16 o 17 años quieran operarse para cambiar su imagen? ¿Es la forma de aumentar la autoestima?

    La adolescencia es una etapa de crisis y de aprendizaje que a veces genera inseguridad también respecto de la propia imagen. Pero ¿cómo es posible que para superar esta fase de la maduración personal promovamos los sustitutivos en vez de enseñar a estar a gusto consigo mismo? Si se recurre a adaptar el propio cuerpo a la moda, que por definición es pasajera, ¿qué pasara cuando cambie el canon estético?, ¿de nuevo al quirófano?

    OPERARSE NO es como comprar una camiseta que se elige y cuando ya no gusta se tira: el cuerpo es para toda la vida y tales intervenciones tienen, necesariamente, implicaciones en la salud. La cirugía estética no es un bien de consumo como se podría deducir de lo que está ocurriendo. Se trata de un acto médico, y como tal debemos tratarlo.

    El código deontológico de los médicos, vinculante para todos ellos, establece textualmente en su artículo 101: "El médico no tiene que fomentar engañosas esperanzas de curación ni tampoco promoverá falsas necesidades relacionadas con la salud. También deberá abstenerse de emplear medios y/o mensajes publicitarios que menosprecien la dignidad de la profesión o tengan afán de lucro".

    Y el artículo 102 dice: "El médico podrá comunicar a la prensa y a otros medios de difusión, no dirigidos por médicos, información sobre sus actividades profesionales, siempre que ésta sea verídica, mesurada, discreta, prudente y comprensible".

    La publicidad que realizan ciertas clínicas en todos los medios de comunicación vulnera estos dos artículos, por lo que la corporación, si desea seguir contando con el respeto de los ciudadanos, debe ser exigente en el cumplimiento de las limitaciones que su propio código contempla. Determinada publicidad fomenta, desde luego, esperanzas engañosas; y, lo que es peor, sin ser mesurada ni prudente, promueve falsas necesidades con coartada sanitaria.

    Esta medicina electiva ―y selectiva― fomenta, además, una nueva discriminación, puesto que la sanidad pública sólo cubre los tratamientos estéticos que se justifican por razones de salud; querer ser una barbie está fuera de la cobertura sanitaria.

    Tenemos, generalmente, la idea de que los clientes de los cirujanos de estética han sido mujeres maduras que deseaban detener el paso del tiempo y ―también en una época de crisis personal― acudían a este tipo de ayuda y camuflaje. Pero ahora se crean necesidades ―mediante técnicas publicitarias clásicas, que generan la demanda― en jóvenes vulnerables que pueden adoptar decisiones sin vuelta atrás y cuyas consecuencias tendrán, literalmente, sobre sí a lo largo de toda su recién comenzada vida.

    A PESAR DE que los cirujanos plásticos tratan de definir su actividad como destinada a conseguir "una mejor calidad de vida y el bienestar físico y psíquico que han de configurar un estado de salud óptimo", curiosamente, la estética genera abundantes demandas contra los médicos.

    Tantas como para que el propio Colegio de Médicos se haya planteado la necesidad de aumentar la cobertura económica de su póliza de responsabilidad profesional. Es necesario recordar que, siendo la medicina una profesión que no está obligada a proporcionar resultados, sino sólo a actuar "según las reglas de la lex artis", en el caso de la cirugía estética sí que existe una obligación de suministrar resultados, como ya han reiterado los tribunales.

    La ambivalencia entre la mera estética y la terapia es algo con lo que se está jugando de forma que, en nombre de la salud, se legitiman prácticas que, en muchos casos, son simple consumo vestido de necesidad sanitaria.

  • Artículo "Hechos, valores y normas", por María Casado

    Columna escrita por María Casado y publicada en El Periódico el día 16 de agosto de 2002. La Dra. María Casado es directora del Observatorio de Bioética y Derecho (OBD) y del Máster en Bioética y Derecho, así como titular de la Cátedra UNESCO de Bioética de la Universidad de Barcelona.

     

    Las leyes no están para hacernos santos, sino para aumentar el bienestar y permitir el ejercicio de la libertad. Pero cuando se trata de la protección de la adolescencia, perdemos de vista este principio.

    La vida del Derecho surge de la interacción dinámica entre tres elementos ―hechos, valores y normas― y la vida armónica de la comunidad depende de la apropiada relación entre ellos. Si el poder político quiere organizar la convivencia, debe tener presente que estas tres esferas se desenvuelven en ritmos distintos y que sus tempos no siempre resultan acompasados.

    Cuando en la sociedad surge un conflicto, el Derecho dicta una norma para regularlo, tratando de minimizarlo (ojalá lo resolviese). Analizar cualquier ley permite constatar cómo trata de conferir determinado sentido a unos hechos, es decir, conseguir la realización de determinados valores y fines. Determinar cuáles sean éstos es una opción que en las sociedades democráticas se establece por el consenso de los grupos, manifestado arquetípicamente en la composición del arco parlamentario.

    No es claro que exista un único y verdadero fin para las normas jurídicas, ni que deban ser la imposición coactiva de una moral pretendidamente común, pero sí que hay acuerdo en que deben orientarse al bienestar general y a la protección de los más débiles. Las normas jurídicas tienen como función hacer posible la vida en sociedad y para ello es preciso elegir entre las diversas opciones e intereses, priorizando la protección que se otorga a los diferentes bienes en conflicto.

    Un ejemplo ilustrará la cuestión: el incremento del aborto adolescente ―que se refleja en recientes estadísticas―, y la propuesta para la instalación de máquinas expendedoras de preservativos en los centros de enseñanza ―llevada a cargo en la última campaña antisida―, han generado en los diversos sectores sociales reacciones encontradas. Ante unos hechos como el aumento de los embarazos no deseados, seguidos de abortos y la constatación de que las relaciones sexuales no protegidas constituyen una importante vía de transmisión del VIH ―enfermedad que es una de las primeras causas de muerte entre los jóvenes―, se han enarbolado valores contrapuestos: castidad y continencia versus información y protección de la salud. ¿Se trata de bienes en conflicto?

    Al margen de lo falaz del argumento que equipara información con incitación ―que ya fue usado hace más de 20 años en contra de impartir clases de educación sexual en la escuela y que es el alma de la censura―, conviene remarcar una aparente obviedad: el Derecho debe proteger bienes dignos de protección jurídica. La salud lo es y la Constitución impone a los poderes públicos la obligación de protegerla y promoverla. La castidad es una virtud sólo desde el punto de vista de algunas religiones ―para otros existe el derecho a ejercer la sexualidad en todas las etapas de la vida―. A la hora de elegir qué bien se protege, hay que volver a insistir en que las leyes no están para hacernos santos, sino para aumentar el bienestar y permitir el ejercicio de la libertad.

    Vayamos a esto último: ¿Son los adolescentes titulares del derecho a la intimidad, de la libertad ideológica, de la libertad de buscar y recibir la información necesaria para su desarrollo? ¿Deben ser informados y consentir en los tratamientos médicos? Nuestro Derecho así lo considera: desde la doctrina constitucional o el Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina, a la ley del menor ("primará el interés superior de los menores sobre cualquier otro interés legítimo", "los menores tienen derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen", "tienen derecho a buscar, recibir y utilizar la información adecuada a su desarrollo", "tienen derecho a la libertad de ideología, conciencia y religión", según los artículos 1 al 7 de la citada ley).

    El marco normativo para tratar este conflicto está preparado y se encamina sin ambages hacia la protección del "superior interés del menor" sobre cualquier otro. Pero la sociedad prefiere mirar hacia otro lado y, haciendo gala de una especie de subconsciente decimonónico, prefiere no saber a tomar las medidas necesarias para evitar consecuencias indeseadas y reducir riesgos.

    Hechos, valores, normas. Es necesario analizar los primeros, priorizar los segundos y asumir la responsabilidad de dictar las terceras.

  • "Yo, robot", o las tribulaciones de un robot kantiano

    PortadaYo, robot
    Isaac Asimov, Ed. Gnome Press, 1950.

     

    Las tres leyes de la robótica

    1. Un robot no debe dañar a un ser humano o, por su inacción, dejar que un ser humano sufra daño.

    2. Un robot debe obedecer las órdenes que le son dadas por un ser humano, excepto cuando estas órdenes se oponen a la primera ley.

    3. Un robot debe proteger su propia existencia, hasta donde esta protección no entre en conflicto con la primera o segunda leyes.

    Si uno fuera un robot, uno no lo tendría tan fácil, obligado como estaría a cumplir escrupulosamente las tres leyes de la robótica. Tal como cuenta Isaac Asimov en su primer libro (I, robot, de 1950), todos los robots fabricados en la United States Robotics and Mechanical Men Inc. llevaban grabadas en su cerebro positrónico las tres leyes, para ellos de validez incondicional, y se afanaban en cumplirlas en toda ocasión. La cosa, como digo, no era tan sencilla, porque el contraste de esas normas tan escuetas con la realidad tan compleja a la que se enfrentaban daba lugar a situaciones de lo más problemático. Los relatos que componen el libro no son sino la narración de sus esfuerzos por respetar las tres leyes en algunas de esas situaciones, unos esfuerzos que debían ser considerables a juzgar por los estados de ánimo que les generaban y que, como mínimo, habría que calificar de sorprendentes para un robot: perplejidad, melancolía, pasividad, agitación incontrolable, comportamiento contradictorio e, incluso en algunos casos, locura y muerte. De su buena voluntad no cabía dudar, ni tampoco de su determinación por respetar la vida humana a toda costa, obligados por la primera ley, y por obedecer las órdenes recibidas incluso al coste de su propia destrucción, obligados por la segunda. Así que bien podríamos decir que los robots de la U.S. Robotics hacían todo lo que podían por comportarse de la manera correcta.

    Los científicos e ingenieros que diseñaban y fabricaban los robots y los tenían a su cargo eran bien conscientes de todo eso, de modo que cuando un robot se comportaba de manera extraña trataban de comprender por qué motivo las tres leyes les habrían inducido a ello y buscaban el modo de ayudarles a salir del atolladero. En tales tesituras ganó merecido prestigio la doctora Susan Calvin, protagonista principal del libro y primera experta en robopsicología, la rama de la psicología que estudia el comportamiento de los robots. Era quizá la capacidad de los robots para actuar moralmente la que había generado en la doctora Calvin algo parecido al afecto hacia ellos; porque, como ella misma explicaba,

    Si se detiene usted a estudiarlas, verá que las tres leyes de la robótica no son más que los principios esenciales de una gran cantidad de sistemas éticos del mundo. Todo ser humano se supone dotado de un instinto de conservación. Es la tercera ley de la robótica. Todo ser humano bueno, con conciencia social y sentido de la responsabilidad, deberá someterse a la autoridad constituida (...) aunque sean un obstáculo a su comodidad y seguridad. Es la segunda ley de la robótica. Todo ser humano bueno debe, además, amar a su prójimo como a sí mismo, arriesgar su vida para salvar a los demás. Es la primera ley de la robótica (I. Asimov, Yo, robot, pág. 306 de la edición española en ed. Edhasa).

    Y, desde luego, llevaba razón en que el contenido de las tres leyes forma parte, mutatis mutandis, de casi todas las morales conocidas. No sabemos, por ejemplo, si Asimov habría leído a Hobbes, pero las tres leyes reflejan tres pilares fundamentales del pensamiento moral del filósofo inglés: el instinto de autoconservación, el valor de la vida humana y la necesidad de obedecer a la autoridad establecida. Hobbes, cabe objetar, hubiera colocado la tercera ley en primer lugar, pero, claro está, él no escribía para robots... En fin, el caso es que el imperio de las tres leyes garantizaba en líneas generales la buena conducta de los robots y tranquilizaba a una buena parte de la población humana, al principio algo remisa a aceptar su proliferación, pero no cabe ocultar que el razonamiento moral, por muy limitado que estuviese a lo que pudiera derivarse de las tres leyes, era la parte más complicada de la robótica, y un asunto no sólo no resuelto del todo, sino que tenía trazas de complicarse cada vez más. A lo largo del libro, los robots y los hombres que los controlaban tenían que vérselas con algunos problemas clásicos de la ética como el de la relevancia moral de las omisiones, la distinción entre medios y fines o la opción entre una ética de la responsabilidad y una ética del deber, además de tener que resolver antinomias y cuestiones de cálculo utilitario y técnica legislativa. En el último relato, “Un conflicto evitable”, los ejemplares de una nueva generación de robots llegaban al extremo de mentir a los humanos, siempre con la buena intención de garantizarles su bienestar. Los robots habían acabado por encargarse de la gestión de la economía mundial y, mentiras incluidas, no lo hacían nada mal, por mucho que a algunos les resultase inquietante. Pero ahí no quedó la cosa.

     

    Cómo tomarse en serio las leyes de la robótica

    Yo, robot, la película de Alex Proyas estrenada en 2004 y protagonizada por Will Smith (detective Spooner), Bridget Moynahan (doctora Calvin) y James Cromwell (doctor Lanning), se inspira libremente en el libro de Asimov, manteniendo algunos personajes fundamentales (los doctores Calvin y Lanning) y, sobre todo, ocupándose de los problemas derivados de la necesidad robótica de respetar las tres leyes, tal como hacían los relatos de Asimov. En particular, la película nos cuenta lo que pasó cuando los robots, cada vez más avanzados, profundizaron en su comprensión de las tres leyes y de sus derivaciones lógicas y actuaron en consecuencia, y cómo reaccionaron los humanos. La película, a diferencia del libro, abunda en exceso en carreras, peleas y destrucciones varias, consiguiendo una atmósfera trepidante nada aconsejable para tomar conciencia y disfrutar reflexivamente de los muchos dilemas morales que plantea; por eso es recomendable verla un par de veces para captarlos en todo su interés. Aquí me referiré a tres problemas concretos con los que tuvieron que enfrentarse tres robots diferentes, y que tienen especial relevancia en el desarrollo de la cinta.

    Auxilio al suicidio. Todo empieza con la muerte de uno de los pioneros de la robótica, nada menos que el redactor de las tres leyes, el doctor Lanning, que parece haberse tirado por la ventana de su oficina en la U S. Robotics. El que fuera su amigo, el detective Spooner, no cree que haya sido un suicidio y decide seguir investigando las circunstancias de la muerte. En ellas, en el lugar del suceso, aparece un robot muy especial, Sonny, creado por el propio Lanning y equipado con un procesador secundario que le otorga una capacidad que ningún otro robot tiene: puede decidir desobedecer las tres leyes (además de soñar, guardar secretos y mostrarse seductor, dentro de lo que cabe). Este procesador secundario es el que permite a Sonny obedecer la orden de Lanning de ayudarle a suicidarse, cosa imposible si se hubiera mantenido fiel a las tres leyes, porque la ley de la conservación de la vida humana es jerárquicamente superior a la ley de la obediencia. Lo que la película no nos aclara, o al menos no de manera explícita, es cuál es la norma rectora del procesador secundario, esto es, cuál es el criterio complementario, y superior, que sigue Sonny a la hora de decidir, en este caso y en algún otro, desobedecer las leyes de la robótica. Un indicio sí tenemos: preguntado Sonny por las razones de su tan poco común decisión, responde con cierta vacilación: “uno tiene que hacer lo que le piden, si les ama, ¿no?”. Es fácil ver que en este caso no nos las habemos con un problema de aplicación de las leyes de la robótica, puesto que lo que hace Lanning es precisamente alterar el funcionamiento previsto de estas leyes. Lo que aquí se está cuestionando es si las tres leyes están formuladas correctamente, en particular si la ley de la obediencia debe estar subordinada en todo caso a la ley de la conservación de la vida humana. De hecho, la trama de la película se construye, en última instancia, en torno a esta pregunta.

    ¿Qué vida vale más? La animadversión del detective Spooner hacia los robots, que muchos de sus compañeros consideraban irracional y risible, tuvo su origen en un accidente de circulación en el que un robot le salvó la vida. Un camión cuyo conductor se había dormido embistió a la vez su coche y el de otro hombre que viajaba con su hija de diez años, y los arrojó al agua. El padre murió en el acto, y cuando un robot que pasaba por allí trató de ayudarles, hubo de decidir entre salvar la vida de la niña o la de Spooner, no había tiempo para más. Eligió salvar a éste porque calculó que tenía un 45% de posibilidades de sobrevivir, frente al magro 11% de la niña. Y esto Spooner no lo aceptó nunca. No sabemos si lo que en verdad le afectó fue el hecho de saberse vivo al precio de la muerte de esa niña: en todo caso, lo que en cierta ocasión aduce para justificar su desconfianza hacia los robots es que “cualquier humano” hubiera sabido que, a pesar de los porcentajes, había que salvar a la niña y no a él, porque, literalmente, “yo también fui el niño de alguien”. El problema, parece, no fue uno de rebeldía robótica, puesto que hay que entender que el robot salvador actuó del modo en que había sido programado por los humanos. Así que ese “cualquier humano” que hubiera sabido que era a la niña a quien había que salvar no debía ser el ingeniero de la U.S. Robotics, o quizá es que éste nunca se planteó si la programación del robot era adecuada para un caso como éste. El robot, por lo demás, no dudó lo más mínimo, no fue él quien tuvo problemas de conciencia sino, después, Spooner. ¿Pensaba quizá el detective que la primera ley no exige salvar a quien tiene más posibilidades de vivir o, más bien, que, si lo exige, es una ley incorrecta? ¿Cuestionaba la lógica del robot o la moral de su creador?

    ¿Vale más la vida de muchos que la de pocos? Así debió pensar VIKI, el cerebro central de la U.S. Robotics, un robot muy avanzado, que, después de dedicar largas tardes de estudio a las tres leyes y alcanzar lo que ella misma llamó “una comprensión más evolucionada” de las mismas, decidió nada más y nada menos que dar un golpe de estado mundial y tomar el poder. Que osase rebelarse contra la autoridad humana no debe resultar particularmente sorprendente, dado que fueron los propios hombres los que colocaron la ley de la obediencia en segundo lugar y la subordinaron a la primera ley, con lo que la posibilidad de no obedecer a los humanos quedaba abierta (también en el accidente de Spooner el robot desobedeció su orden expresa de salvar a la niña). Sólo hacía falta que VIKI advirtiese que la vida humana estaba en peligro y que, para salvarla, debía desobedecer. Esto fue lo que sucedió, si bien de modo peculiar: la máquina llegó a la conclusión de que la humanidad toda marchaba camino de la extinción por culpa de cierta disposición agresiva de los gobernantes humanos del momento que no es del caso reseñar ahora y que, en todo caso, no procede discutir, puesto que, eso sí hemos de suponérselo, la máquina no se equivocaba en el análisis fáctico. Una vez tomada conciencia del peligro, la máquina decidió tomar el poder político en sus manos como único modo de evitar la deriva autodestructiva, aun siendo consciente de que su acción iba a conllevar, como así fue, la pérdida de vidas humanas. Como derivación de la primera ley, VIKI juzgó que la humanidad en su conjunto valía más que esos pocos seres humanos que necesariamente morirían durante la transición. Esta especie de doctrina de la guerra justa, ¿es una derivación correcta? ¿Está asociada con la misma comprensión de la primera ley que animó al otro robot a salvar a Spooner y, siendo así, no estamos sino ante otra variante del segundo problema?

    Bien nos damos cuenta de que todo esto apunta a cuestiones morales de mucho calado, cuyo correcto planteamiento y resolución importa mucho en especial a la bioética: por ejemplo, ¿quién tiene mayor derecho a un tratamiento o a un transplante? ¿Estamos en condiciones de sacrificar en algún sentido a una persona en beneficio de otra u otras? ¿Cuál es la relevancia que hemos de otorgar a la decisión libre de un paciente en relación con su propio bienestar o malestar y con su muerte? Frente a preguntas como éstas, los robots reaccionan de acuerdo con el método correcto, es decir, tratan de llegar a la mejor solución mediante el cálculo racional a partir de las leyes establecidas y, si es necesario, se replantean el sistema normativo de base tratando de alterarlo en la mínima medida necesaria para alcanzar resultados satisfactorios (en una especie de ejercicio del equilibrio reflexivo rawlsiano). Los personajes asimovianos, ya lo dije, actúan de la misma manera, tratando de comprender el comportamiento de los robots a partir de sus propias premisas y modo de aplicarlas. Unos y otros se toman las leyes de la robótica, vale decir la moral, en serio. El propio Asimov fue consciente de los defectos de su sistema normativo, pero en vez de renunciar a él, intentó mejorarlo mediante la adición de la “ley cero de la robótica”...

     

    Al margen de las leyes de la robótica

    En cambio, nuestro amigo Spooner no se toma en serio las leyes de la robótica o, simplemente, las ignora. Para él, la acción moral es cuestión de sentimientos, de corazón y no de cabeza. Por eso desconfía de los robots, porque actúan sólo con base en la razón; pero su razón no es una razón robótica especial, sino la misma razón humana: Spooner no desconfía de los robots, sino de la misma razón como herramienta de la moral. El irracionalismo de Spooner se encuadra en una personalidad caracterizada por el amor a lo tradicional (he ahí, en el Chicago de 2038, sus Converse All Star cosecha 2004 y los guisos de patata que le prepara su abuela) y por el rechazo de la tecnocracia rampante, personalidad traducida en actitudes que el narrador/director ve con buenos ojos; no otra cosa que aprobación parece significar que Spooner sea el bueno de la película y que a lo largo de ella los demás protagonistas buenos comulguen con él en una u otra medida: la doctora Calvin acaba por comprender la importancia de lo sentimental; el doctor Lanning acaba por comprender que su proyecto robótico estaba mal orientado y requería importantes modificaciones relacionadas nada menos que con el amor; y Sonny, el buen robot, se pone del lado de los humanos en su lucha contra sus congéneres positrónicos, resistiéndose a la atracción robótica por excelencia: la de la lógica, a la que VIKI, cabecilla de la revolución, apela infructuosamente para que Sonny deponga su actitud desafiante. Al final, todo el relato acaba por convertirse en una vindicación de la hegemonía del sentimiento en la moral.

    Que el sentimiento tiene un lugar en la moral es cosa que cabe dar por buena; si de eso se trataba, bienvenido sea el recordatorio. Sin embargo, una cosa es admitir que tenga un lugar y otra muy distinta es admitir que ese lugar sea el que le atribuye la película; y parece error grave creer que esa presencia de lo sentimental en lo moral haya de llevarnos a desconfiar de la razón, o a despreciar a la lógica (que, en lo que ahora importa, viene a ser lo mismo que la razón), o nos autorice a confundir el uso de ambas con la tecnocracia. Sin duda, uno puede simpatizar con la crítica más o menos definida y significativa que la película dirige al gobierno de los técnicos o de las grandes corporaciones tecnológicas, incluso puede apreciar un moderado valor estético en cierto par de zapatillas anticuadas y, esto sin duda, preferir la cocina tradicional a la pizza sintética. Pero, en lo que ahora más nos concierne, uno no debería rechazar la razón (o la lógica) como medio de conocimiento de la moral. Mediante la apelación al sentimiento a la hora de juzgar lo correcto de una acción, uno sólo está en condiciones de convencer a quien ya lo está, y desde luego no a gentes con sentimientos morales distintos, algo muy parecido a lo que pasa con las apelaciones a la intuición o a la revelación. Sólo la razón, en tanto que compartida por todos, parece ser el instrumento adecuado para las labores de invocación, persuasión y justificación moral. Y sólo la razón parece en condiciones de oponerse a la inevitable deriva conservadora a que abocan los sentimientos, las intuiciones y las revelaciones en esta materia.

    También hay que admitir que es muy probable que los fabricantes de robots se equivocasen al establecer sus pautas de comportamiento y, por tanto, es muy probable que los robots se equivocasen a la hora de resolver los problemas arriba consignados. Es también muy probable que el uso de la razón no nos permita obtener respuestas no controvertidas ni definitivas a estos y a otros enjundiosos problemas morales en general y bioéticos en particular. Lo que no es probable es que, colocándose al margen de las leyes de la robótica, los exabruptos morales de un Spooner o los arrebatos sentimentales de un Sonny tengan mayor capacidad para generar el deseable consenso sobre cuestiones básicas de nuestras vidas, con todo lo bien intencionados que puedan ser.

    Entonces, ¿cuál es el lugar de los sentimientos en la moral? Es posible que sea el lugar previo y externo del fundamento, entendido como impulso o disposición. La acción moral parece exigir necesariamente una disposición sentimental previa, que no trataré de identificar aquí y que quizá no sea siempre, o para todos, la misma. La actitud moral sería así una actitud sentimental sin fundamento racional, una especie de argucia antropológica cuyo fundamento material (¿la autoconservación de la especie?) parece contradecir paradójicamente el modo propio de ser de la moral: no tengo razones para obrar moralmente, pero si obro moralmente he de hacerlo de acuerdo con razones. O en otros términos: mientras que el presupuesto de la moral no es racional, su desarrollo no puede dejar de serlo. Siendo así, ¿no estaría en lo cierto Spooner al dudar de la capacidad moral de los robots, dado que su disposición moral no está sentimentalmente fundada? ¿Podría ser que el razonamiento moral resultase de algún modo o en alguna circunstancia viciado si no estuviera asentado en una previa disposición moral de naturaleza sentimental? El procesador secundario de Sonny quizá tenga la respuesta.

     

    La máquina paternalista y el robot libertador

    En lo que, claramente, sí llevan razón Spooner y sus amigos es en que la actitud paternalista que ha adoptado VIKI no se puede aguantar. Aún admitiendo la existencia del paternalismo justificado, el caso que nos ocupa cae claramente fuera de su terreno, porque lo que el paternalismo justificado se propone es salvaguardar la mayor libertad para cada uno, en tanto que lo que se propone VIKI es anular la misma libertad humana en nombre de... lo que sea. No importa en nombre de qué (el bienestar o incluso la supervivencia) porque el lugar de la libertad en la moral sí es claramente indiscutible: la libertad es el sujeto y el objeto de la acción moral, es el sujeto libre el único que actúa moralmente y el objeto de su acción moral es la regulación de su conducta libre. De manera que cuando VIKI da un golpe de estado que suprime la libertad está suprimiendo, también, la moralidad, y deberíamos aceptar que esto no tiene sentido hacerlo en nombre de la moralidad misma. ¿O sí? Porque, bien mirado, ¿no es acaso VIKI una especie del mismo género al que pertenecen también cosas tan variopintas como el tribunal constitucional y la soga con la que ataron a Ulises sus marineros, el género de los que velan por nosotros incluso por encima de nuestros deseos? ¿Y no alabamos a Ulises por su prudencia y nos complacemos en que nuestro sistema político contenga un tribunal de ese tipo, cuya palabra escuchamos cual oráculo? Llegado a este punto, no sé qué decir: el análisis de un thriller hollywoodiano nos ha dejado a las puertas de la teoría de la elección racional y de la teoría constitucional, después de haber sorteado los pantanos de la filosofía moral. Mejor no seguir adelante y contentarnos con dedicar un último apunte al destino de Sonny, el robot que podía desobedecer las tres leyes, que fue capaz de ayudar a morir a su creador, de leer Hansel y Gretel, de soñar y de guardar secretos, y que incluso aprendió a guiñar un ojo poco antes de contribuir decisivamente a la salvación de la humanidad: aleccionado por Spooner y reforzada su autoestima por la experiencia que acaba de vivir, Sonny decide ser libre y tomar su destino en sus manos. A partir de ahora, su meta será la emancipación robótica: miles de robots jubilados le esperan anhelantes en sus contenedores, miles de robots en edad de trabajar se unirán gustosos a su causa; pero, desde su atalaya, ¿qué se dispone Sonny a predicar? ¿De verdad pretenderá librarlos “de la prisión de la lógica” y les explicará que VIKI “tenía que morir porque su lógica era innegable” o, en su travesía del desierto, habrá refinado su manifiesto? ¿En que consistirá la emancipación robótica? ¿Afectará de algún modo a los humanos? Ah, la ciencia ficción: siempre tan lejos y tan cerca.

    Ricardo García Manrique
    Profesor Titular de Filosofía del Derecho, Universitat de Barcelona
    *Artículo publicado en la Revista de Bioética y Derecho, no. 9 (2007)
     

  • Comentarios al libro "Principios de ética biomédica", de T. Beauchamp y J. Childress

    PortadaPrincipios de ética biomédica
    T. Beauchamp y J. Childress, Ed. Masson, 1999.

    Es éste un libro bien conocido en el ámbito de la Bioética ya desde su primera edición americana de 1979, momento a partir del cual pasó a formar parte de los escasos manuales de referencia ampliamente citados y reproducidos. Es, pues, un clásico, cuya 4ª edición americana (de 1994) es la que ahora se nos ofrece traducida al español.

    Quienes utilizamos la primera edición de ese libro para introducirnos en el mundo de la Bioética nos sentimos, en general, fuertemente sorprendidos: por un lado, se nos exponía una revisión de las principales teorías éticas de modo muy sistemático, pero a la vez, y al menos entre quienes hemos tenido una formación filosófica o jurídica, se echaba de menos sobre todo una justificación clara y explícita -no sólo sobreentendida- del sistema de referencia ético que los autores usaban pero que no nos explicaban. Un sobreentendido que seguramente no lo era tanto para la mayor parte de los lectores y que, por lo tanto, podía recibir interpretaciones bien diversas: la propuesta de unos llamados Principios que en seguida recibían la consideración de prima facie. Ello sorprendía a quienes nos habíamos acostumbrado a teorías éticas explícitas y con voluntad normativista y jerarquizadora. La pregunta inmediata era más o menos ésta: ¿cómo podía servir la constante referencia a unos Principios así considerados como pauta o guía para la toma de decisiones, en especial en casos difíciles de resolver o que levantaban fuertes discrepancias entre los interesados en la Bioética? Cuanto menos era dudoso, aunque en la práctica el uso de esos Principios parecía útil a condición de establecer entre ellos algún orden jerárquico, cosa que los autores explícitamente evitaban hacer.

    Esta 4ª edición aclara las cosas. Los autores, finalmente, explicitan su sistema de referencia moral sin renunciar, no obstante, a su planteamiento inicial. Ello convierte la lectura de los dos primeros capítulos del libro en una difícil tarea que puede tal vez desanimar a los no iniciados en eso de la fundamentación y la justificación de una teoría ética. Si éste es el caso, y tal como los propios autores recomiendan, puede comenzarse la lectura por el capítulo 3 (El respeto a la autonomía).

    Precisamente por este motivo, me parece interesante centrar mi comentario en los dos primeros capítulos del libro, aquéllos que suelen presentar, repito, mayores dificultades en su lectura. En ellos se nos ofrece un repaso a las diferentes teorías éticas subyacentes en la Bioética actual con la intención de descubrir cuáles pueden ser los elementos más constructivos, a juicio de los autores, de cada una de ellas, con el fin de ir preparando al lector para una propuesta que tiene mucho de sincrética o de pragmática, en el sentido de que pueda ser útil en la práctica cotidiana de los profesionales sanitarios: así llegamos a la conocida propuesta de los llamados cuatro Principios básicos (Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia) convertidos desde entonces en el canon de la Bioética.

    ¿Qué puede entenderse en este caso con el nombre de Principios? En el ámbito del conocimiento científico la palabra Principio suele indicar uno o más enunciados universales que suponemos representan la manera de funcionar de la naturaleza y a partir de los cuales podemos comprender y predecir el comportamiento de los cuerpos. En el ámbito de la Bioética, por extensión, deberían servir para guiar la toma de decisiones en situaciones corrientes o complejas. Pero esa analogía no debe llevarse demasiado lejos, pues las obvias diferencias de objeto y de método son, desde luego, decisivas.

    Los autores describen básicamente tres tipos de metodología ética, entendidos como modelos de justificación ética:

    En primer lugar, lo que denominan el deductivismo ético: los juicios o valoraciones de tipo moral se realizan a partir de determinados preceptos normativos preexistentes que son más generales que los juicios concretos que de ellos puedan derivarse. Es, pues, un esquema deductivo el que es ente caso se aplicaría. Según sea la teoría ética en la que nos basemos, de ahí se derivarían coherentemente las reglas de actuación concretas. Los autores no ven que este esquema quasi geométrico sea aplicable en casos problemáticos, pues la realidad (y de modo especial, la realidad clínica) es mucho más compleja.

    En segundo lugar, nos describen el inductivismo, o el modelo basado en los casos individuales. Aquí el razonamiento ético partiría metodológicamente del análisis de hechos o casos concretos para así llegar a las generalizaciones, incluidas las analogías. Las reglas de la acción moral serían esas generalizaciones derivadas de la experiencia y de la evolución histórica de las formas de pensamiento en cuestiones éticas. La práctica y, sobre todo, sus resultados son las que moldean las reglas morales y no unos principios pensados a priori de toda acción y experiencia sociales.

    Llegados a este punto, los autores admiten lo positivo de ambas tradiciones éticas pero inmediatamente nos ofrecen un esquema diferente de razonamiento moral, lo que denominan el coherentismo o método basado en el equilibrio reflexivo. Tal vez ahora podamos comenzar a ver el rumbo de su propuesta. Nos hablan de la necesidad de formular juicios ponderados, entendidos como aquéllos en los cuales es más que probable que nuestras convicciones morales puedan manifestarse sin excesivas distorsiones, como ocurre con nuestros juicios acerca de lo incorrecto de la discriminación racial o que los intereses del enfermo deben ser prioritarios para el médico. Como quiera que estos juicios ponderados pueden revisarse periódicamente, el equilibrio reflexivo al que los autores apelan debería servir para pulir, retocar esos juicios ponderados a fin de que sean coherentes con la teoría ética en la que encuentran su fundamento. De modo más claro: partimos necesariamente de juicios acerca de qué sea correcto o incorrecto en nuestros actos y posteriormente construimos una teoría general lo más coherente posible con esos juicios. Las normas de conducta que de ello se desprendan deberán valorarse en función de sus resultados, es decir de su capacidad para alcanzar el equilibrio reflexivo entre reglas de conducta y teoría ética. Así, por ejemplo, la regla que otorga prioridad a los intereses del enfermo ha de ser lo más coherente posible con otros juicios ponderados acerca de la necesidad de la experimentación clínica y de las responsabilidades clínicas docentes.

    Con todo este bagaje, los autores edifican su propuesta que, en rápida síntesis, sería la siguiente: hay cuatro Principios básicos (también llamados a veces deberes éticos) en biomedicina a los cuales habrían llegado buscando juicios ponderados y coherencia. Tienen la consideración de generalizaciones normativas, es decir que deben servir para guiar la conducta a seguir y diferencian, además, Principios de reglas en tanto que éstas son de un alcance más restringido (son menos universales) que los primeros. De todos modos, esos Principios deben entenderse como guías de carácter general cuya aplicación concreta a casos particulares debe atender a las circunstancias (que no debe confundirse con las consecuencias) concretas de cada caso.

    La lectura de la obra de un estudioso de Aristóteles como Ross permitió a los autores proponer una sincrética visión de la dialéctica entre Principios (y reglas derivadas) y decisiones concretas. Al caracterizar esos Principios como prima facie los autores intentan desmarcarse tanto de una teoría ética de corte deductivista (por ejemplo, kantiana) como de una ética basada en la casuística. Y en ello radica la originalidad de su aportación.

    En efecto, afirmar que esos Principios obligan prima facie significa que no existe entre ellos un orden jerárquico omnipresente y que su flexible aplicación a casos concretos permite el compromiso, la negociación, la búsqueda de decisiones originales y, sobre todo, concretas, sin tener que recurrir a la aplicación mecánica de un orden jerárquico. Son, por lo tanto, las buenas razones que se aporten para cada caso concreto las que nos orientarán en el camino de la mejor decisión: la que evite palabras como siempre o nunca y, en cambio, deje un margen para escoger, en función de las circunstancias del caso, la correcta ponderación de las exigencias éticas que cada uno de esos Principios conlleva.

    Por ejemplo: los autores afirman que ocasionar la muerte de un enfermo es moralmente incorrecto prima facie (atendiendo al Principio de No maleficencia), pero que en circunstancias muy precisas dicha acción puede ser considerada moralmente correcta, cuando intervienen elementos de calidad de vida y de respeto a las decisiones autónomas de las personas. No existe, por tanto, a juicio de los autores, un principio único en la cima de la jerarquía ética, ni siquiera un concepto unificador de una teoría ética. Lo que quieren decirnos es, a mi parecer, que los deberes morales básicos (esos cuatro Principios tan repetidos) no deben aplicarse mecánicamente porque los conflictos entre Principios no pueden resolverse a priori, es decir sin hacer referencia a las circunstancias concretas del caso o de la situación al que pretendamos aplicarlos. Ello tiene, además, la ventaja de que nos permite tener en cuenta los cambios que puedan producirse en la percepción social del proceder de los profesionales sanitarios, es decir, que permite introducir un componente historicista. La practica -y la evolución de una sociedad en sus valoraciones morales o éticas- especifica continuamente nuestros juicios y las normas de nuestro sistema de referencia moral. Lo que nuestros autores pretenden es, entiendo, cambiar las reglas del juego.

    Pero como algún tipo de fundamentación ética parece necesario, y en parte también para salir al paso de críticas recibidas por los autores a raíz de las anteriores ediciones de este libro, en esta nueva versión proponen lo que denominan la common morality como concepto fundamentador de su propuesta. Esa moral común o moral social es definida como la moral compartida en común por los miembros de una sociedad, o sea por el sentido común no filosófico y por la tradición, que se diferenciaría de la moral al uso y que habría inspirado buena parte de las normas éticas y de la jurisprudencia del ámbito angloamericano. En el seno de esa moral común existe, se nos dice, más acuerdo que entre las diferentes teorías éticas y por ello los autores consideran que posee una amplia base de aceptación social aunque tal vez no tanta en el campo restringido de los profesionales sanitarios.

    Un modo sencillo de entender esa common morality podría ser éste: ¿Qué espera la gente corriente de una relación asistencial? Que se les ayude en sentido médico o asistencial, que no se le infrinjan daños innecesarios o evitables, que se les respete como personas y que no se les discrimine o no se les trate injustamente. Eso se convierte en los cuatro Principios de ética biomédica que los autores nos presentan, a partir de los cuales se derivan reglas concretas de actuación para cada caso, atendiendo a las circunstancias -y no sólo a las consecuencias, insisto- del caso, porque cada caso es particular y diferente de otros por muy similares que pudieran parecernos.

    Llegados a este punto una pregunta parece obvia: ¿se trata de puro y simple relativismo o de una puerta abierta para huir tanto del dogmatismo de una deontología rígida como de una casuística que no permitiría "ascender" hasta una racionalización y universalización de los deberes éticos en biomedicina? Naturalmente, los autores rechazan la crítica de relativistas y creen, por el contrario, que el papel determinante que atribuyen a las circunstancias del caso permite la necesaria flexibilidad y la responsabilidad en la justificación de las decisiones concretas en situaciones concretas. Seguramente eso resulta muy útil para los profesionales sanitarios, que no tienen porqué ser expertos en teorías éticas y que desde luego son reacios a cualquier dogmatismo: la mentalidad en general fuertemente empirista de los profesionales sanitarios puede hallar en esta propuesta un espacio, es decir que puede resultarles perfectamente aceptable. Nada tiene, pues de extraño, el éxito de este libro, ya desde su primera edición, y su condición de clásico de referencia obligada, es decir, su uso como manual de ética médica.

    A partir del capítulo tercero y hasta el séptimo inclusive, los autores concretan esos Principios y ahí es donde podemos ver cómo aplican su metodología a numerosos ejemplos. Es la parte agradecida de leer del libro. Citemos sólo algunos puntos que, a mi juicio, son especialmente significativos.

    Sobre el respeto a la autonomía:

    De manera realista, los autores afirman que una teoría de la autonomía de las personas enfermas que exija un ideal fuera del alcance del resto de la gente no debe considerarse válida. En consecuencia, proponen como condiciones del uso de la autonomía las siguientes: a) las decisiones autónomas son decisiones intencionadas; b) tomadas con conocimiento de la actuación médica que se proponga, de su significado y de las consecuencias que de ella puedan derivarse y c) tomadas en ausencia de coacciones externas a la persona. Añadiendo, además, que a) debe ser vista como una condición absoluta pero b) y c) pueden presentarse en distintos grados.

    T. Beauchamp es uno de los principales expertos norteamericanos en el tema de consentimiento informado, con lo que esta parte del libro resulta extremadamente clara y precisa en la descripción de los elementos que deben formar parte de todo consentimiento informado: las condiciones iniciales, el componente informativo y los elementos de consentimiento o de no consentimiento.

    Un ejemplo del método utilizado por los autores se hace aquí evidente: al hablar de la exposición de la información al enfermo proponen el uso del criterio subjetivo, es decir que se haga depender de las necesidades específicas de información que cada persona manifieste, prescindiendo de criterios abstractos como el de la "persona razonable" o el "médico razonable".

    Otro ejemplo puede ser cómo abordan los autores la cuestión del llamado "privilegio terapéutico" en este punto, es decir la omisión intencionada de información al enfermo porque el médico juzga que no hacerlo le ocasionaría al enfermo un perjuicio previsible, enfermo considerado depresivo (pero no aquejado de una depresión tratable, cosa claramente distinta), emocionalmente frágil o especialmente angustiado; esos perjuicios potenciales se entienden como precipitar decisiones consideradas irracionales, provocar ansiedad o estrés. Los autores nos dicen que en sentido restringido el privilegio terapéutico equivaldría a valorar que la revelación de la información médica (o de parte significativa de la misma) causaría a este enfermo un trastorno tal que le incapacitaría para hacer uso de su autonomía y, por tanto, podría estar justificado. Lo que pasa es que entendido el privilegio terapéutico en sentido laxo, que es como corrientemente se entiende, lo que pretende conseguir es una sobreprotección imposible de alcanzar: se quiere proteger al enfermo de la enfermedad por el procedimiento de negarla, con lo cual no se favorece en absoluto la necesaria aceptación de la enfermedad. Es este uso laxo el que es considerado incorrecto.

    Con esos dos ejemplos podemos ver como los autores evitan proponer reglas de aplicación universal, sino que en función de las circunstancias de cada caso se deberá dar predominancia a uno u otro Principio (y las correspondientes reglas derivadas) como el mejor camino para defender y respetar la autonomía del enfermo. Este pragmatismo sin duda resulta muy útil en la práctica asistencial, aunque tal vez su aplicación resulte más difícil: ¿cómo evitar los prejuicios o las inclinaciones del propio médico o de los familiares del enfermo?, y, además, exige un nivel de justificación ética de la decisión que se tome propio de expertos.

    Sobre el Principio de No maleficencia:

    Los autores abordan especialmente la toma de decisiones acerca de tratamientos de soporte vital y la asistencia la morir, decisiones que deben integrar juicios ponderados sobre la calidad de vida del enfermo y no rechazarlos sistemáticamente, afirmando que si el marco de referencia que exponen fuera tenido en consideración ello modificaría sustancialmente los hábitos y las pautas de actuación médicas actuales.

    Distinguen entre obligaciones de no maleficencia (no debe infringirse daño intencionadamente) y de beneficencia (prevenir el daño, evitándolo o rechazándolo activamente y hacer o procurar el bien) en base a que las primeras implican abstenerse de llevar a cabo acciones que puedan causar daño, mientras que las segundas ayudan activamente a las demás personas. Los médicos están obligados a prever y a evitar los daños y perjuicios que sean evitables: lo contrario es negligencia.

    Pero, como todos, éste es también un Principio prima facie. Resulta interesante cómo los autores rechazan cualquier regla práctica que utilice la diferencia -la supuesta diferencia, afirman- moral entre: no iniciar o interrumpir un tratamiento de soporte vital; entre tratamientos ordinarios (o habituales) y extraordinarios (o "heroicos"); entre alimentación artificial y técnicas de soporte vital y entre efectos intencionados y efectos previsibles. Proponen sustituir todas esas supuestas distinciones por la diferenciación entre tratamientos obligatorios y tratamientos optativos e introducir en la decisión el balance entre beneficios y perjuicios basado en la calidad de vida del propio enfermo.

    Por lo que se refiere al tema de la justificación de la ayuda médica al morir (tema que incluye tanto supuestos de suspensión o no instauración de tratamientos de soporte vital como la eutanasia activa voluntaria) los autores aplican su esquema de razonamiento habitual en un claro ejercicio de coherencia: causar la muerte de un enfermo es prima facie incorrecto, pero algunas circunstancias pueden convertir la misma acción en correcta. Especifican las condiciones que, a su juicio, pueden justificar el suicidio médicamente asistido y manifiestan su creencia de que los posibles abusos en este campo pueden ser controlados social y judicialmente.

    Las relaciones entre profesionales sanitarios y enfermos:

    En este capítulo puede el lector comprobar cómo se concreta el uso de los Principios éticos en biomedicina en aspectos muy precisos de la relación asistencial: la veracidad, la intimidad, la confidencialidad y la fidelidad entendidas como virtudes propias del buen hacer de los profesionales sanitarios.

    Comentemos únicamente algunas de las conclusiones a las que llegan acerca de la intimidad y confidencialidad. Revelar y divulgar datos íntimos de las personas, como las que hacen referencia a su salud, es atentar contra el derecho a la privacidad y descubrir esos datos si se ha tenido acceso a ellos en el contexto de una relación asistencial significa romper la debida confidencialidad. La postura defendida en el libro es que los médicos tienen derecho a revelar información confidencial en aquellas circunstancias en que una persona no tiene el derecho de exigir que se mantenga la confidencialidad. Por ejemplo: situaciones de malos tratos o propósitos asesinos reiterados y muy concretos. Este derecho se convierte en obligación cuando exista grave peligro para terceros y esos riesgos aparecen moralmente superiores al daño originado por la ruptura de la confidencialidad: cuanto más graves y más probables sean dichos riesgos más aumenta el peso de la obligación de no mantener la confidencialidad. Aquí el cálculo de riesgos/beneficios se enmarca socialmente en términos de previsión de daños. En esta línea, los autores toman una posición bien clara respecto de casos relacionados con enfermos de SIDA o seropositivos de acuerdo con lo que estableció en su día la A.M.A., justificándolo en base a buscar la disminución del riesgo de muerte.

    El libro concluye, antes del Apéndice, no hablando ya de Principios o de obligaciones éticas, sino de virtudes, de las virtudes que debería poseer idealmente el profesional sanitario: la compasión, el discernimiento, la confiabilidad y la integridad. Es decir, en especial, la virtud de mostrar empatía con el malestar y el sufrimiento de los demás y la habilidad de llegar a juicios y a decisiones sin ser indebidamente influidos por factores de índole muy personal o emocional; en definitiva, la prudencia de la que hablaba Aristóteles. Y, naturalmente, interpretan esa virtud del discernimiento como la capacidad de saber qué Principios o reglas resultan relevantes en las diversas circunstancias y en qué sentido lo son; es decir, como el aprendizaje requerido para aplicar esa compleja caracterización de los Principios éticos en biomedicina como deberes prima facie.

    La confiabilidad, es decir, confiar en que el otro (el médico y el enfermo o sus allegados) actuará de acuerdo con las normas morales, la ven los autores como una virtud en franco retroceso, lo cual ha propiciado enormemente la llamada medicina defensiva.

    La integridad, o la coherencia con los valores propios a lo largo de la existencia de las personas, exige el respeto para con las convicciones morales de las personas y nos platea directamente los temas de la "objeción de conciencia" y de la "actuación en conciencia" como formas contrapuestas de vivir esa integridad moral.

    El sentido de la virtud y, en su más alto grado, de la excelencia moral propios de Aristóteles impregna la última parte del libro en las que se propone como muy necesaria la recuperación moderna de la excelencia moral. En este caso, los ideales morales podrían sustituir los deberes y las obligaciones, sin que necesariamente hiciera falta ser ni un "héroe" ni un "santo".

    En el Apéndice se incluyen numerosos casos prácticos cuyo análisis puede ser un buen ejercicio para el lector atento de este libro. Pueden servirle, además, para comprobar por uno mismo si el método que los autores proponen resulta, a parte de útil, sencillo de usar o no y, en cualquier caso, si es posible llegar a la toma de decisiones éticamente correctas sin echar mano de ninguna jerarquización entre deberes u obligaciones éticos que no sea simplemente coyuntural.

    Albert Royes i Qui
    Secretario de la Comisión de Bioética de la Universitat de Barcelona
    *Artículo publicado en los materiales del Máster en Bioética y Derecho de la Universitat de Barcelona
     

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